چکیده :
مالتیپل اسکلروزیس 1 یک بیماری غیرقابل پیش بینی سیستم عصبی مرکزی است. در حال حاضر هیچ درمانی وجود ندارد. علائم
از فردی به فرد دیگر متفاوت است و ممکن است شامل خستگی ناتوان کننده، چالش های حرکتی، تغییرات شناختی و مشکلات
بینایی باشد. تشخیص و درمان به موقع برای به حداقل رساندن ناتوانی بسیار مهم است. . با این حال، بسیاری از جنبه های اختلال
شناختی در بیماران مبتلا به MS هنوز باید مشخص شود. تستهای عصبروانشناختی استاندارد شده که به راحتی اجرا میشوند
و به ناهنجاریهای مرتبط با بیماری حساس هستند؛ برای به دست آوردن درک بهتری از عوامل مؤثر بر عملکرد شناختی در بیماران
مبتلا به MS نسبت به آنچه که در حال حاضر وجود دارد، مورد نیاز است. توانبخشی 2 در بهبود عملکردهای حرکتی و شناختی،
کاهش بار بیماری و بهبود کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به MS مهم است.

هدی پوررجبی – دانشجوی روان شناسی دانشگاه شهید بهشتی

مالتیپل اسکلروزیس ) MS ( یک بیماری طولانی مدت است که معمولاً بزرگسالان جوان را تحت تأثیر قرار می دهد که با وجود
پلاک های دمیلینه التهابی چند کانونی که در طول زمان و مکان در سیستم عصبی مرکزی 1 ( CNS ( توزیع می شوند مشخص می
شود ] 1[. ویژگی های پاتولوژیک MS شامل شکسته شدن سد خونی مغزی، التهاب چند کانونی، دمیلینه شدن، از دست دادن
الیگودندروسیت، گلیوز واکنشی و درجات مختلف آسیب آکسون است که از اختلال عملکرد گذرا تا از دست دادن غیر قابل برگشت،
حتی در مراحل اولیه بیماری را شامل می شود ] 2[. اگرچه التهاب حاد معمولاً باعث اختلال عملکرد عصبی برگشتپذیر میشود،
عودهای MS ممکن است منجر به ناتوانی غیرقابل برگشت باقیمانده شود که هم عملکردهای حرکتی و هم عملکردهای شناختی
را در بر میگیرد ] 3 ، 4 .]
در بیماران مبتلا به MS ، آسیب ماده خاکستری گسترده است و ممکن است زمینه ساز بسیاری از علائم بالینی، به ویژه
اختلالات شناختی باشد. این رابطه بین آسیب ماده خاکستری و اختلال شناختی توسط یافته های مطالعات بالینی و تصوبربرداری
رزونانس طبیعی 2 MRI پشتیبانی شده است. اندازه گیری های تصویربرداری ماده خاکستری ضروری است، اما برای مشخص کردن
کامل زوال شناختی در MS کافی نیست. اندازهگیریهای تصویربرداری از ماده سفید ضایعهدار و ظاهر طبیعی، فرضیه وجود سندرم
قطع ارتباطی زمینهای را که باعث ایجاد علائم بالینی میشود، پشتیبانی میکند. یافتههای مربوط به سازماندهی مجدد قشر مغز از
سهم انعطافپذیری مغز و ذخیره شناختی در محدود کردن نقصهای شناختی حمایت میکند. توسعه بیومارکرهای بالینی و
تصویربرداری که می توانند پیشرفت بیماری و پاسخ درمانی را نظارت کنند، برای شناسایی زودهنگام بیماران مبتلا به MS که در
معرض خطر اختلال شناختی هستند، بسیار مهم است ]5[ .
در دهه گذشته، معیارهای تشخیصی بهبود یافته و در دسترس بودن داروهای موثر اصلاح کننده بیماری، منجر به تغییر پارادایم
به سمت تشخیص و درمان زودرس شده است ] 6 ، 7[. با وجود این، یا درمان اصلاح کننده بیماری در دسترس یا سایر رویکردهای
دارویی تأثیر کمی یا هیچ تأثیری بر اختلالات دائمی ندارند، با علائم حرکتی و نقص شناختی به ترتیب در 45 - 90 ٪ و 40 - 65 ٪ از
بیماران در سراسر جهان گزارش شده است. بیماری آنها، با درجه خاصی از همپوشانی بوده است. در نتیجه، مدیریت اختلالات حرکتی
و شناختی همچنان بر استراتژیهای توانبخشی ] 8 ، 9 [ متکی است، که گزارش شده است در بهبود این حوزههای عملکردی مؤثر
است، و نشان میدهد که اصلاح / جبران ممکن است حتی در ساختارهای آسیبدیده مغز رخ دهد. این ممکن است به این معنی
باشد که توانبخشی قادر به افزایش انعطاف پذیری عصبی است، یعنی ویژگی ذاتی CNS برای سازگاری ساختاری و عملکردی خود
در پاسخ به محرک های خارجی، تغییرات محیطی، یا آسیب ها در حالی که در افراد سالم، انعطاف پذیری نشان دهنده اساس رشد
مغز، یادگیری و حافظه، در زمینه MS این اصطلاح شامل رویدادهای مولکولی، سیناپسی، سلولی و حتی سازماندهی مجدد قشر مغز
یا الیاف است که منجر به بازیابی عملکرد پس از آسیب حاد یا مزمن می شود ] 10 .]
مشکلات شناختی در افراد مبتلا به MS شایع است. از جمله کارکردهای شناختی که ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد، توانایی
یادگیری و به خاطر سپردن اطلاعات، پردازش سریع اطلاعات و سازماندهی، برنامه ریزی و حل مسئله است . اختلال عملکرد شناختی
در MS رایج است و تقریباً در نیمی از بیماران رخ می دهد ]11 [ تشخیص نقایص شناختی بیماران MS اغلب در طول مصاحبه یا
معاینه عصبی دشوار است، مهم نیست که پزشک چقدر ماهر باشد ]12 ، 13 و 14[ نقایص شناختی مرتبط با MS اغلب کانونی
هستند تا جهانی، ممکن است در ارائه آنها ظریف باشند و می توانند از بیمار به بیمار دیگر متفاوت باشند ]15[ .
ناهنجاری های چشمگیر زبان و آگنوزیاهای بینایی نادر هستند )فیشر، 2001 (. سرعت پردازش/ حافظه کاری و یادگیری/حافظه
متداولترین کارکردهایی هستند که در معرض خطر قرار میگیرند، اما نقص در عملکردهای اجرایی و تواناییهای بصری- فضایی نیز
معمولاً چه به صورت مجزا و چه در ترکیب با سایر کاستیها، به طور معقولی رخ میدهد. ]15[ .
انعطاف پذیری مغز نشان دهنده بستری برای مداخلاتی است که با استفاده از ترمیم یا جبران عصبی باعث بهبود عملکرد می
شوند ] 16 ، 17 ، 18 [. یافتههای بررسی سیستماتیک حاضر، نشان میدهد که شواهد مبتنی بر MRI وجود دارد که انعطافپذیری
عملکردی یا ساختاری پس از توانبخشی حرکتی یا شناختی در بیماران مبتلا به MS رخ داده است. علاوه بر این، برخی از مطالعات
همچنین رابطه مرتبطی را بین بهبود عملکرد و تغییرات مغزی شناسایی شده توسط MRI نشان دادند ] 19 ، 20 ، 21 ، 22 ، 23 ، 24
1 Central Nervous System
2 Magnetic Resonance Imaging
، 25 [. این ویژگی اخیر از این ایده پشتیبانی می کند که انعطاف پذیری ناشی از تمرین به طور خاص با عملکرد تمرین شده مرتبط
است و صرفاً یک اثر کلی هر توانبخشی نمی باشد. اگرچه آنها با یکدیگر متفاوت بودند، مطالعات انجام شده در مورد توانبخشی
[ » کل نگر « حرکتی از این ایده حمایت می کند که انعطاف پذیری مغز با آموزش وابسته به کار و انتخاب هدف، به جای رویکرد 26 ]
افزایش می یابد. بهبود خواص ریزساختاری جسم پینه به دنبال تمرینات شدید و تکراری عملکردهای حرکتی شامل اندام تحتانی و
تمرینات وظیفه محور با هدف بهبود عملکرد اندام فوقانی یافت شد ] 27 ، 28 ، 29 [. فیبرهای کالوسال نواحی همولوگ قشر دو نیمکره
را به هم متصل می کنند، بنابراین طیف وسیعی از عملکردهای حرکتی و شناختی، از جمله راه رفتن و هماهنگی دو دستی را تحت
تأثیر قرار می دهند ] 30 ، 31 .]
تاکنون برای MS ، درمان مناسبی وجود نداشته است که با سرعت و دقت پردازش اطلاعات، به بهبود عملکرد در موقعیتهای
دنیای واقعی پاسخ دهد. با این حال، رویکردهای اخیر آموزش مبتنی بر رایانه/آنلاین برای کمک به افراد مبتلا به مشکلات شناختی
- معروف به برنامههای اصلاح شناختی تطبیقی 1 ( ACR ( - از فناوریهای پیشرفته استفاده میکنند. بسیاری از آموزشها را میتوان
به صورت آنلاین انجام داد و شرکت را برای بسیاری از افراد آسانتر میکند. برنامه های ACR قبلاً در پیری طبیعی و سایر اختلالات
سودمند بوده اند. برنامه مورد استفاده برای این مطالعه، نسخه ای از برنامه آنلاین " Brain HQ Exercise " است که به طور خاص
برای مطالعات تحقیقاتی طراحی شده است.
انجمن ملی MS کارشناسانی را در زمینه اختلالات شناختی - از جمله پزشکان، محققان و افراد مبتلا به MS - دعوت کرد تا
ادبیات منتشر شده را بررسی کنند، در مورد استراتژی های بهینه برای غربالگری، نظارت و درمان تغییرات شناختی به توافق برسند،
و راهبردهایی را برای رفع موانع موجود پیشنهاد کنند. مراقبت بهینه دیدگاه ادبیات، یافته های مهمی را نشان داد، از جمله ]32[ :
 عملکرد شناختی هنوز آشکارا مورد بحث، ارزیابی معمول و یا درمان بهینه قرار نمی گیرد.
 اختلال شناختی در تمام دوره های بیماری MS ، از جمله سندرم ایزوله بالینی 2 ( CIS -- اولین قسمت از علائم عصبی
که حداقل 24 ساعت طول می کشد و ناشی از التهاب یا دمیلیناسیون است( رخ می دهد، با شیوع 34 - 65 درصد در
بزرگسالان و تقریباً 33 درصد در کودکان.
 علائم شناختی، که می تواند بر هر جنبه از زندگی روزمره تأثیر بگذارد، با گذشت زمان بدتر می شود. شیوع و شدت اختلال
شناختی در MS پیشرونده ثانویه و پیشرونده اولیه بیشترین میزان است.
 افزایش آگاهی و آموزش حرفه ای و بیمار در مورد شیوع، تأثیر و مدیریت مناسب علائم شناختی.
ارزیابی اختلال عملکرد شناختی در MS اختلال شناختی بر بخش بزرگی از بیماران مبتلا به MS تأثیر می گذارد. شیوع بین
40% تا 70 % بسته به جمعیت مورد مطالعه، آزمونهای مورد استفاده و مقادیر برش اعمال شده متغیر است. به طور مشخص، با
کاهش قابل توجه در سرعت پردازش اطلاعات و دورهای، تنها چند حوزه شناختی در این بیماران تحت تأثیر قرار میگیرند؛ حافظه،
و کمتر در کارکردهای اجرایی، از جمله تسلط کلامی و تولید فهرست کلمات، در این حوزه قرار می گیرند. بازدیدهای معمول بالینی،
عمدتاً به این دلیل که گزارشهای شخصی این نقصها، معیار معتبری برای سنجش توانایی شناختی نیستند و استفاده از روشهای
ارزیابی شناختی عمومی، که برای نقایص خاص مشاهده شده در بیماران مبتلا به MS طراحی نشده است، رضایتبخش نمی باشد.
مقیاس وضعیت ناتوانی گسترده تنها یک تخمین تقریبی از عملکرد شناختی ارائه میدهد، و سایر روشهای غربالگری پرکاربرد
برای اختلالات شناختی، مانند آزمون وضعیت ذهنی کوچک یا پرسشنامه غربالگری عصب روانشناختی اسکلروز چندگانه، 10،13
نسبت به نیمرخ غیر حساس هستند. بیماران مبتلا به MS12 یا ممکن است تحت تاثیر افسردگی همبود قرار گیرند ]5[ .
خستگی و افسردگی همبود خستگی و افسردگی در بیماران مبتلا به MS بسیار شایع است. تعامل و علیت بین خستگی و اختلالات
شناختی در بیماران مبتلا به MS هنوز محل بحث است )آیا خستگی باعث نقص شناختی می شود یا برعکس؟(. اگرچه برخی از
محققین هیچ ارتباطی بین خستگی گزارش شده توسط خود )همانطور که توسط مقیاس شدت خستگی ارزیابی شده است( و توانایی
1 Adaptive Cognitive Remediation
2 Clinically Isolated Syndrome
های شناختی مشاهده نکردند، برخی دیگر ارتباطی بین خستگی و اختلال در سرعت پردازش توصیف کردند. حتی پیچیدهتر از این،
تأثیر متقابل بین افسردگی، خستگی و اختلال شناختی در بیماران مبتلا به MS است که به این فرضیه منجر شده است که افسردگی
و خستگی ممکن است یک مکانیسم عصبی بیولوژیکی مشترک داشته باشند ]5[ .
اندازه گیری ذخیره مغز و ذخیره شناختی MRI مربوط به آسیب ماده خاکستری و سفید مربوط به بیماری، توانایی ما را برای
پیش بینی اختلال شناختی در بیماران مبتلا به MS بهبود بخشیده است، اما هنوز اختلافی بین بار بیماری )به عنوان مثال، حجم
ضایعه T2 ( و پیامد شناختی وجود دارد. بیماران با وجود بیماری های مشابه، شناخت بهتری نسبت به سایرین حفظ کرده اند. موارد
برون یابی شده از بیماری آلزایمر بر نقش بالقوه ذخیره مغز و ذخیره شناختی در توضیح این رابطه ناقص بین بیماری مغزی و وضعیت
شناختی در بیماران مبتلا به MS تاکید کرده و به پاسخ به این سوال کمک می کند: چگونه برخی از افراد بهتر می توانند در برابر
بیماری های عصبی مقاومت کنند بدون اینکه دچار شوند؟ )اختلال شناختی نسبت به دیگران( فرضیه ذخیره، بیان می کند که هم
عوامل ارثی و هم عوامل ژنتیکی )معمولاً برحسب حداکثر رشد مغز در طول عمر اندازه گیری شده و با اندازه سر یا حجم داخل
جمجمه اندازه گیری می شود( و عوامل محیطی ناشی از تجربه زندگی )که از نظر غنی سازی فکری کمی تعیین می شود(. ، پیشرفت
تحصیلی، واژگان، و فعالیت های شغلی( به جلوگیری از زوال شناختی مرتبط با بیماری کمک می کند. چندین مطالعه در بیماران
مبتلا به MS نشان داده است که افزایش غنی سازی ذهنی، اثر منفی بار بیماری MS )ضایعات T2 و آتروفی مغز( بر وضعیت
شناختی، به ویژه مشکلات حافظه را کاهش می دهد. در تعدیل یا کاهش اثر منفی بار بیماری بر شناخت، یک مطالعه نشان داده
است که بیماران با حداکثر رشد مغز در طول عمر بیشتر، کارایی شناختی بهتری داشتند، که این موضوع از نظر توجه و اندازهگیری
شد ]33[ . عملکردهای اجرایی نسبت به آنهایی که حداکثر رشد مغز در طول عمر کمتری دارند. نکته قابل توجه این بود که این
اثر محافظتی از حداکثر رشد مغز در طول عمر، مختص کارایی شناختی بود و به عملکردهای حافظه مربوط نمی شد. یافته جالب
دیگری که می تواند رویکردهای آینده را راهنمایی کند، این است که تجربه زندگی )افزایش اوقات فراغت شناختی در اوایل زندگی(
بیماران مبتلا به MS را مستقل از حداکثر رشد و آموزش مغز در طول زندگی از نقص شناختی محافظت می کند. افزایش کارایی
در استخدام شبکه های مرتبط با شناخت در حین انجام وظایف پر تلاش می تواند مکانیزمی باشد که به وسیله آن، غنی سازی
ذخیره ای در برابر اختلال شناختی در بیماران مبتلا به MS با غنی سازی ذهنی بالا فراهم می شود. یک مطالعه 5 ساله ]34[ گزارش
داد که غنیسازی فکری با کاهش زوال شناختی مرتبط است، اما مطالعه دیگری نشان نداد که غنیسازی فکری در برابر زوال شناختی
در طول 6 / 1 سال محافظت میکند. یک مطالعه 5 / 4 ساله ]35[ ، که سهم محافظتی حداکثر رشد مغز در طول عمر و غنیسازی
ذهنی را در زوال شناختی ارزیابی کرد، نشان داد که حداکثر رشد مغز در طول عمر در برابر کاهش کارایی شناختی محافظت میکند،
در حالی که غنیسازی فکری بالا در برابر کاهش کارایی شناختی و حافظه، واضح است که یکی از سوالات اصلی که باید پاسخ داده
شود این است که چقدر ذخیره مغز و ذخیره شناختی در برابر نقص های شناختی محافظت می کند؟
تحقیقات آینده در مورد این سوال برای شناسایی زودهنگام بیماران مبتلا به MS در معرض خطر بالای زوال شناختی حیاتی
است، که ممکن است انتخاب بیمار را برای مداخله زودهنگام و توانبخشی شناختی راهنمایی کند. زیرا مغز و ذخیره شناختی
متغیرهای بالقوه قابل تغییر هستند، افزایش آنها )در صورت سودمندی( ممکن است راهی آسان برای جلوگیری یا کند کردن زوال
شناختی در این بیماران باشد. تحقیقات مشاهدهای نشان میدهد که فعالیتهای اوقات فراغت کنونی از کیفیت پایین زندگی در
آینده محافظت میکند ]36[ . آزمایشهای تصادفیسازی و کنترلشده غنیسازی فکری، برای بررسی اینکه آیا میتوان ذخیره
شناختی را در بیماران ایجاد کرد، شاید از طریق برنامههای آموزشی شناختی، مورد نیاز است. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه
برنامههای آموزشی شناختی میتواند شناخت را در افراد مسن بهبود بخشد و کار اولیه در بیماران مبتلا به MS امیدوارکننده است.
نتیجه گیری و جهت گیری های آینده
پژوهش ها و توصیه های اخیر برای ارزیابی اختلال عملکرد شناختی در بیماران مبتلا به MS ، موارد متعددی را ارائه می دهد.
مقیاسهای بالینی برای غربالگری یا توصیف دقیقتر ناتوانی در دسترس هستند و باید در عمل بالینی استفاده شوند. بسیاری از
متغیرهای MRI مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته اند و ارتباط آنها با اختلال عملکرد شناختی نشان داده شده است. در حالی که
برخی از این اقدامات به روشهای دقیق تحلیل و مهارتهای فنی پیشرفته نیاز دارند، برخی دیگر مانند ارزیابی ضایعات ماده سفید
یا اقدامات نسبتاً ساده آسیب ماده سفید و خاکستری )مانند آسیب جسم پینهای، آتروفی ماده خاکستری و آتروفی تالاموس( برای
استفاده در مراکز بالینی MS تنها به حداقل تلاش نیاز دارد. ارزیابی نقایص شناختی در بیماران مبتلا به MS به همکاری متخصصان
با پیشینه های مختلف )عصب شناسان، روانشناسان اعصاب، رادیولوژیست ها و عصب شناسان( برای شناسایی زودهنگام و کمک به
تصمیم گیری های درمانی نیاز دارد. واضح است که در حال حاضر ارزیابی با یک مقیاس بالینی یا یک اندازه گیری ام آر آی برای
این هدف کافی نیست، اما یک مدل یکپارچه از مسیرهای شناختی باید ایجاد شود. مطالعات طولی، از جمله ارزیابیهای MRI
عصبی-روانشناختی و چند پارامتری برای تعریف الگوهای نرمالهای عصب روانشناختی و MRI در MS الزامی است.
منابع
[1] A. Compston and A. Coles, “Multiple sclerosis,” The Lancet, vol. 359, no. 9313, pp. 1221–1231, 2002.
[2] R. Dutta and B. D. Trapp, “Mechanisms of neuronal dysfunction and degeneration in multiple sclerosis,” Progress in Neurobiology, vol. 93, no. 1, pp. 1–12, 2011..
[3] F. D. Lublin, M. Baier, and G. Cutter, “Effect of relapses on development of residual deficit in multiple sclerosis,” Neurology, vol. 61, no. 11, pp. 1528–1532, 2003.
[4] A. Traboulsee, “MRI relapses have significant pathologic and clinical implications in multiple sclerosis,” Journal of the Neurological Sciences, vol. 256, no. 1, pp. S19–S22, 2007. [5] Rocca, M. A., Amato, M. P., De Stefano, N., Enzinger, C., Geurts, J. J., Penner, I. K., Rovira, A., Sumowski, J. F., Valsasina, P., Filippi, M., & MAGNIMS Study Group (2015). Clinical and imaging assessment of cognitive dysfunction in multiple sclerosis. The Lancet. Neurology, 14(3), 302–317. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70250-9.
[6] M. S. Freedman, “’Time is brain’ also in multiple sclerosis,” Multiple Sclerosis, vol. 15, no. 10, pp. 1133–1134, 2009.
[7] C. H. Polman, S. C. Reingold, B. Banwell et al., “Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria,” Annals of Neurology, vol. 69, no. 2, pp. 292–302, 2011.
[8] J. Kesselring and S. Beer, “Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis,” The Lancet Neurology, vol. 4, no. 10, pp. 643–652, 2005.
[9] S. Beer, F. Khan, and J. Kesselring, “Rehabilitation interventions in multiple sclerosis: an overview,” Journal of Neurology, vol. 259, no. 9, pp. 1994–2008, 2012.
[10] D. Zeller and J. Classen, “Plasticity of the motor system in multiple sclerosis,” Neuroscience, vol. 283, pp. 222–230, 2014.
[11] Heaton, R.K. (1985). Neuropsychological findings in relapsing remitting and chronic-progressive multiple sclerosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 103–110.
[12] Fischer, J.S. (1989). Objective memory testing in multiple sclerosis. In K. Jensen, L. Knudsen, E. Stenger, & I. Grant (Eds.), Mental disorders and cognitive deficits in multiple sclerosis (pp. 39–49). London: John Libbey.
[13] Fischer, J.S., Foley, F.W., Aikens, J.E., Ericson, G.D., Rao, S.M., & Shindell, S. (1994). What do we really know about cognitive dysfunction, affective disorders, and stress in multiple sclerosis? A practitioner’s guide. Journal of Neurologic Rehabilitation, 8, 151–164.
[14] Peyser, J.M., Edwards, K.R., Poser, C.M., & Filskov, S.B. (1980). Cognitive function in patients with multiple sclerosis. Archives of Neurology, 37, 577–579.
[15] Fischer, J.S. (2001). Cognitive impairment in multiple sclerosis. In S.D. Cook (Ed.), Handbook of multiple sclerosis (pp. 233–255). New York: Marcel Dekker.
[16] J. A. Kleim, “Neural plasticity and neurorehabilitation: teaching the new brain old tricks,” Journal of Communication Disorders,
vol. 44, no. 5, pp. 521–528, 2011.
[17] V. Tomassini, P. M. Matthews, A. J. Thompson, et al., “Neuroplasticity and functional recovery in multiple sclerosis,” Nature Reviews Neurology, vol. 8, no. 11, pp. 635–646, 2012.
[18] C. Mainero, P. Pantano, F. Caramia, and C. Pozzilli, “Brain reorganization during attention and memory tasks in multiple sclerosis: insights from functional MRI studies,” Journal of the Neurological Sciences, vol. 245, no. 1-2, pp. 93–98, 2006.
[19] V. Tomassini, H. Johansen-Berg, S. Jbabdi, et al., “Relating brain damage to brain plasticity in patients with multiple sclerosis,” Neurorehabilitation & Neural Repair, vol. 26, no. 6, pp. 581–593, 2012.
[20] L. Prosperini, F. Fanelli, N. Petsas, et al., “Multiple sclerosis: changes in the microarchitecture of white matter tracts after training with a video game balance board,” Radiology, vol. 273, no. 2, pp. 529–538, 2014.
[21] N. D. Chiaravalloti, G. Wylie, V. Leavitt, and J. DeLuca, “Increased cerebral activation after behavioral treatment for memory deficits in MS,” Journal of Neurology, vol. 259, no. 7, pp. 1337–1346, 2012.
[22] M. Filippi, G. Riccitelli, F. Mattioli, et al., “Multiple sclerosis: effects of cognitive rehabilitation on structural and functional MR imaging measures—an explorative study,” Radiology, vol. 262, no. 3, pp. 932–940, 2012.
[23] L. Parisi, M. A. Rocca, P. Valsasina, L. Panicari, F. Mattioli, and M. Filippi, “Cognitive rehabilitation correlates with the functional connectivity of the anterior cingulate cortex in patients with multiple sclerosis,” Brain Imaging and Behavior, vol. 8, no. 3, pp. 387–393, 2014.
[24] S. Bonavita, R. Sacco, M. D. Corte et al., “Computer-aided cognitive rehabilitation improves cognitive performance and induces brain functional connectivity changes in relapsing remitting multiple sclerosis patients: an exploratory study,” Journal of Neurology, vol. 262, no. 1, pp. 91–100, 2015.
[25] L. de Giglio, F. Tona, N. Petsas et al., “Changes in thalamic resting-state functional connectivity induced by a home-based cognitive rehabilitation program in patients with multiple sclerosis,” in Proceedings of the 20th Annual RIMS Conference, Milan, Italy, April 2015.
[26] K. Rasova, J. Krasenksy, E. Havrdova et al., “Is it possible to actively and purposely make use of plasticity and adaptability in the neurorehabilitation treatment of multiple sclerosis patients? A pilot project,” Clinical Rehabilitation, vol. 19, no. 2, pp. 170–181, 2005.
[27] I. Ibrahim, J. Tintera, A. Skoch et al., “Fractional anisotropy and mean diffusivity in the corpus callosum of patients with multiple sclerosis: the effect of physiotherapy,” Neuroradiology, vol. 53, no. 11, pp. 917–926, 2011.
[28] L. Bonzano, A. Tacchino, G. Brichetto et al., “Upper limb motor rehabilitation impacts white matter microstructure in multiple sclerosis,” NeuroImage, vol. 90, pp. 107–116, 2014.
[29] K. Rasova, M. Prochazkova, J. Tintera, I. Ibrahim, D. Zimova, and I. Stetkarova, “Motor program activating therapy influences adaptive brain functions in multiple sclerosis: clinical and MRI study,” International Journal of Rehabilitation Research, vol. 38, no. 1, pp. 49–54, 2015.
[30] S. W. Kennerley, J. Diedrichsen, E. Hazeltine, A. Semjen, and R. B. Ivry, “Callosotomy patients exhibit temporal uncoupling during continuous bimanual movements,” Nature Neuroscience, vol. 5, no. 4, pp. 376–381, 2002.
[31] C. Ryberg, E. Rostrup, O. B. Paulson et al., “Corpus callosum atrophy as a predictor of age-related cognitive and motor impairment: a 3-year follow-up of the LADIS study cohort,” Journal of the Neurological Sciences, vol. 307, no. 1-2, pp. 100 105, 2011.[32] Study Finds That Cognitive Function in People with MS Improves with an Online Active Cognitive Training Program - May 22, 2017. [33] Sumowski JF, Rocca MA, Leavitt VM, et al. Brain reserve and cognitive reserve in multiple sclerosis: what you’ve got and how you use it. Neurology 2013; 80: 2186–93.
[34] Benedict RH, Morrow SA, Weinstock Guttman B, Cookfair D, Schretlen DJ. Cognitive reserve moderates decline in information processing speed in multiple sclerosis patients. J Int Neuropsychol Soc 2010; 16: 829–35.
[35] Sumowski JF, Rocca MA, Leavitt VM, et al. Brain reserve and cognitive reserve protect against cognitive decline over 4.5 years in MS. Neurology 2014; 82: 1776–83. [36] Schwartz CE, Snook E, Quaranto B, Benedict RH, Vollmer T. Cognitive reserve and patient-reported outcomes in multiple sclerosis. Mult Scler 2013; 19: 87–105